Završni izvještaj za nezgodu iz novembra 2020.

Požare gase mimo svijeta

U završnom izvještaju o ozbiljnoj nezgodi protivpožarnog aviona 22. novembra 2020. kod Sutomora, Nacionalna komisija utvrdila da je vrlo problematičan i u suprotnosti sa standardima način na koji Aviohelikopterska jedinica MUP-a priprema i sprovodi letove

15808 pregleda 60 reakcija 10 komentar(a)
”Air tractor” tokom jednog od ranijih servisa u fabrici u Španiji (ilustracija), Foto: Fabrika Air Tractor
”Air tractor” tokom jednog od ranijih servisa u fabrici u Španiji (ilustracija), Foto: Fabrika Air Tractor

Način na koji Aviohelikopterska jedinica (AHJ) Ministarstva unutrašnjih poslova (MUP) priprema i sprovodi letove svojih protivpožarnih aviona je vrlo problematičan i u suprotnosti sa standardima koji za tu vrstu letjenja važe u svijetu.

To je utvrdila Nacionalna komisija za istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda vazduhoplova, vanrednih događaja koji ugrožavaju bezbjednost željezničkog saobraćaja i pomorskih nesreća i nezgoda (KINNS) u Završnom izvještaju ozbiljne nezgode protivpožarnog aviona tipa “air tractor AT-802A”, Aviohelikopterske jedinice MUP-a, koja se desila 22. novembra 2020.

”Air tractor” registarskih oznaka 4O-EAB tada je bio angažovan na gašenju požara u rejonu Sutomora u barskoj opštini, a tom prilikom avion je u fazi ispuštanja tzv. vodene bombe na požarište, udario u vrh drveta i pritom pretrpio oštećenja.

Istražitelji su detaljnom analizom meteoroloških prilika na lokaciji u Sutomoru potvrdili prisustvo tzv. nisponog strujanja u blizini požarišta i ocijenili da je ono uticalo na ponašanje aviona u najkritičnoj fazi leta.

Međutim, napominju, pilot bi na to bio spreman da je postupio u skladu sa onim što nalaže Operativni priručnik AHJ i da je prije odbacivanja vodene bombe, radi detaljnog izviđanja, obavio obavezan niski prelet lokacije po odabranoj putanji za odbacivanje vode.

Operativni priručnik prema nalazima KINNS-a, pored pilota, nije poštovao ni menadžment AHJ koji pilota nije opremio propisanom zaštitnom opremom, nije poštovana procedura pribavljanja relevatnih meteoroloških podataka za obavljenje leta od nadležne meteo službe, već su oni skidani sa interneta preko aplikacije na mobilnom telefonu, te su na gašenje požara uputili pilota koji u tom momentu, nije bio u tzv. trenaži, odnosno u prethodnom periodu nije ostvario propisani minimalni nalet da bi se smatrao potpuno uvježbanim i spremnim za obavljanje gašenja požara iz vazduha. Evidentiran je i niz ozbiljnih propusta u mehanizmu procjene o svrsishodnosti upotrebe protivpožarnog aviona u ovom slučaju, kao i potpuno nepostojanje direktne radio-komunikacije pilota sa vatrogasnim snagama na zemlji, te je konstatovano da je menadždment AHJ previše odgovornosti u ovom slučaju stavio na leđa najmlađeg pilota u jedinici koga je samog uputio na izvršenje zadatka. Komisija je konstatovala da je avion u vrijeme nezgode bio potpuno ispravan i da je održavan u skladu sa propisima.

Šta se dešavalo?

Tokom gašenja 22. novembra 2020. u rejonu Sutomora avion je u fazi ispuštanja tzv. vodene bombe udario u vrh drveta i pretrpio oštećenja propelera i desnog krila.

Pilot je i pored toga, uspio da bezbjedno prizemlji avion na aerodromu u Podgorici, a KINNS je dan kasnije na osnovu tzv. prijave vanrednog događaja koji joj je podnijela Agencija za civilno vazduhoplovstvo (ACV), počela istragu.

Konstatovano je da je “air tractor” (4O-EAB) u 11.34 sati, 22. novembra 2020, poletio sa aerodroma Podgorica i preko Virpazara i Paštrovačke gore, doletio u rejon požara koji je goreo u Sutomoru, u šumi na oko 200 metara sjeverno od hotela “Korali”.

Okrenuvši se u rejonu Ratca, avion se potom uputio sjevero-zapadno prema požarištu i spustio na visinu od oko 30 metara radi izbacivanja vodene bombe. Pilot je izjavio da je letio brzinom od 135 čvorova sa izvučenim flapsovima u poziciji 1 radi dobijanja većeg uzgona, te da je neposredno prije nego što je trebalo da odbaci vodenu bombu, bio zahvaćen tzv. “nisponim strujanjem”, odnosno vazdušnom strujom koja ga je dodatno “pritisnula” ka zemlji.

Izjavio je da je tome kontrirao povlačenjem upravljačke palice prema sebi, što je trebalo da dovede do uspinjanja aviona i da je u tom momentu pritisnuo komandu za obacivanje vodene bombe. Do izbacivanja vode iz aviona, međutim, nije došlo, pa je pilot vodenu bombu odbacio aktiviranjem sistema u nuždi, a za sve to vrijeme avion se približavao krošnjama drveća. U momentu odbacivanja vode, pilot je osjetio da je avion u nešto udario. Nakon što je uspostavio kontrolu nad avionom, pilot je primijetio oštećenja na desnom krilu i odmah se uputio na aerodrom Podgorica, gdje je sigurno sletio u 11.55 časova, ali pritom nije javio o nezgodi koja mu se desila.

Avion je u sudaru sa krošnjom drveta, zadobio više oštećenja na desnom krilu i na kraju krila, u vidu gužvanja i probijanja oplate na napadnoj ivici krila, a tragovi udara i blage deformacije bili su vidljivi i na jednom od krakova propelera. Avion je sletio sa otvorenim vratima rezervoara za vodu, a u toj zoni kasnijim pregledom, pronađene su grančice borovih iglica.

Na intervenciju poslali najmlađeg pilota

”Komisija nije mogla kod operatera (Aviohelikopterske jedinice MUP-a) naći potvrdu da je izvršena opšta priprema ili periodična obnova pripreme za operacije gašenja požara, niti je pilot vodio svoju evidenciju priprema. Pilot ne posjeduje vazduhoplovnu navigacijsku kartu niti komplet za navigacijsku pripremu leta”, piše, pored ostaloga, u izvještaju KINNS.

Nisu nađeni dokazi da je uobičajeni mehanizam za aktiviranje vrata na rezervoaru za vodu “air tractora” otkazao u ključnom trenutku što je tvrdio pilot, jer su se ona redovno aktivirala u svim naknadnim testovima. Ova tvrdnja pilota je pripisana njegovom stresu zbog “ekstremno opasne” situacije u kojoj se našao.

”O stepenu stresa posade dodatno govori činjenica da pilot Kontroli leta nije javio da je imao nezgodu i pošao je na slijetanje, a da uopšte nije znao u kakvom mu je stanju stajni trap na avionu”, piše u izvještaju.

Konstatovano je da je uzrok ove “ozbiljne nezgode” ljudski faktor, ali da je njenom nastanku doprinijelo više faktora koji se adresiraju na loš rad menadžmenta AHJ.

Pored ostaloga, među njima je i “odluka da se najmlađem pilotu u jedinici izda zadatak koji se izvršava iz kućnog dežurstva, sa elementima koji su moguće prevazilazili njegove kompetencije i bez izvršene kontrole”, kao i da se na zadatak pošalje pilot koji prije tog leta nije prošao propisani program održavanja trenaže.

Tražen pojačan inspekcijski nadzor

Komisija je ustanovila da je kod posada AHJ prisutan određen stepen nedovoljnog poznavanja odredaba Operativnog priručnika po pitanju operacija koje izvršavaju, navodi se u izvještaju.

”U toku pripreme za let ne primjenjuju se sve odredbe i procedure istoga o prikupljanju i analizi meteo podataka. Meteo podaci se skidaju sa internet sajta, a Operativni priručnik propisuje da se oni uzimaju u meteo službi aerodroma gdje se može dobiti i analaiza podataka od dežurnog meteorologa. Piloti u AHJ nemaju topografske karte krupnijih razmjera, vazduhoplovne karte razmjera 1:200.000, niti navigacijske komplete za provođenje navigacijske pripreme leta. Sve pripremne radnje i drugi priračuni koji bi trebalo da se vrše prije leta se ne evidentiraju, tako da ne postoji mogućnost provjere da su te radnje i proračuni stvarno i odrađeni. Bez takve evidencije se funkcija kontrole, što je obaveza menadžmenta jedinice, ne može ostvarivati, ili se ostvaruje u vrlo ograničenom obimu koji ne obezbjeđuje potpuni uvid u stanje obučenosti i način izvršenja letačkih operacija čime se može narušiti sigurnost istih”.

Komisija je uvidom u knjižicu naleta pilota koji je upravljao oštećenim “air tractorom” “utvrdila da je pilot upućen na zadatak gašenja požera, a da u prethodna dva mjeseca nije imao letova za održavanje trenaže koji su propisani Operativnim priručnikom i više od godinu unazad”.

KINNS je utrdila i da AHJ operacije gašenje požara iz vazduha obavlja bez obezbijeđene Službe traganja i spasavanja u slučaju incidenta, a što Operativni prirulnik, takođe, propisuje da se obavezno mora imati. AHJ ne obezbjeđuje Službu traganja i spasavanja iako, kako je KINNS konstatovao, ta jedinica “ima mogućnosti za to”.

KINNS je stoga zato preporučio MUP-u i menadžmentu AHJ-a poboljšanje stanja u toj jedinici, ali i ACV da, kao vrhovna vazduhoplovna vlast u državi, zbog konstatovanih ozbiljnih nedostataka u radu AHJ, pojača inspekcijski nadzor nad tim operaterom vazduhoplova.

Pilot već uništio jedan avion

Iako je izvještaj KINNS-a anonimizovan i u njemu se ne pominju konkretna imena aktera, izvjesno je da je oštećenim “air tractorom”, 22. novembra 2020, upravljao Miloš Asanović (42), najmlađi pilot u AHJ MUP-a Crne Gore.

On je, kako piše u izvještaju, tamo stalno zaposlen od 2016, a godinu ranije imao je udes u kojem je uništio drugi protivpožarni avion tipa PZL M-18 dromader (40-BRR).

Asanović je tada nakon što je otkazao motor, izvršio prinudno slijetanje sa “dromaderom” na Kakarickoj gori kod Podgorice i na sreću pritom nije povrijeđen, ali je avion pretpio preveliku štetu da bi mogao biti popravljen i vraćen u upotrebu.

U izvještaju KINNS-a piše da je Asanović do momneta nezgode kod Sutomora, u pilotskoj karijeri koju je započeo 2000. godine, ostvario ukupno naleta od oko 900 sati letjenja, što je prilično malo za tako dugi vremenski period.

Na “air tractoru” je u momentu udesa imao ukupan nalet od 370 sati, od čega 350 u operacijama gašenja požaera. Posljednje letove u gašenju požara imao je dva mjeseca prije udesa.

Za šest godina uništeno ili teško oštećeno 75 odsto flote

Da je stanje u AHJ MUP-a zabrinjavajuće, pokazuje i podatak da je ta jedinica lani imala još jedan sličan incident - udes sa drugim “air tractorom” koji je pri gašenju pošara udario u dalekovod i umalo se srušio.

Taj avion (registarskih oznaka 4O-AOC) kojim je upravljao B. S. je toliko teško oštećen da je pitanje da li će uopšte biti isplativa njegova opravka. Ovaj avion i 4O-EAB koji je u novembru 2020. u Sutomoru oštetio Asanović, još su van upotrebe.

AHJ je u bizarnom incidentu na Skadarskom jezeru 21. jula 2015. izgubio svoj prvi “air tractor” (4O-EAA) čiji je pilot B. S. prilikom slijetanja na vodenu površinu, zaboravio da prethodno uvuče točkove stajnog trapa kako bi avion sletio na plovcima, pa se avion prevrnuo i potonuo. B. S. srećom nije ozbiljnije povrijeđen. Ovaj udes je bio udžbenički primjer kršenja svih mogućih sigurnosnih protokola od strane rukovodstva AHJ, odnosno samog pilota, jer je on prethodno intenzivno i bez propisanog odmora, letio najmanje na dva druga tipa vazduhoplova, od čega i jedan komercijalni putnički avion bivše nacionalne aviokpompanije “Montenegro erlajns”.

Iste godine na Kakarickoj gori je unišen i PZL M-18 “dromader” (4O-BRR). To znači da su dva pilota AHJ u manje od šest godina uništila dva i teško oštetila još dva protivpožarna aviona - odnosno 75 odsto raspoložive flote.