Hronični pankreatitis (hronična upala gušterače, Pancreatitis chronica) je hronični zapaljenski proces u pankreasu (gušterači), koji dovodi do uništenja egzokrinog tkiva i dovodi do progresivnog propadanja žlijezde sa znakovima poremećaja funkcije izlučivanja.
Uzroci
Najčešći uzrok hroničnog pankreatitisa, od 75 do 90 odsto u zapadnim industijalizovanim zemljama je pretjerana konzumacija alkohola. Zanimljivo je da se kod svega 10 odsto etiličara razvija hronični pankreatitis. Dugotrajna konzumacija alkohola znatno češće rezultira cirozom jetre. Ova činjenica je najvjerovatnije povezana sa do sada još nerazjašnjenim genetskim faktorima i generalno kod pacijenata sa cirozom se ne razvija hronični pankreatitis i obrnuto.
Nemaju svi pacijenti kako kliničku tako i socijalnu potvrdu prekomjerne upotrebe alkohola. Kako se nivoi tolerancije za alkohol razlikuju značajno među populacijom, „relativno mala” količina alkohola može biti dovoljna da dovede do oštećenja pankreasa kod pojedinaca.
Tačna uloga drugih nutritivnih faktora i njihove interakcije sa alkoholom nije još precizno ustanovljena. Tokom vremena razvijalo se više podjela zavisno od morfološkog izgleda i etioloških uzročnih, ali u daljem tekstu zadržaćemo se samo na etiološkoj zbog lakše prezentacije uzročnika i značaja za širu populaciju, s obzirom da se radi o kliničkom sindromu sa većim brojem manifestacija bolesti.
Etiološka klasifikacija:
- hronični pankreatitis koji je u vezi sa konzumiranjem alkohola
- hronični pankreatitis koji nije u vezi sa konzumiranjem alkohola
1. Hereditarni
2. Metabolički (hiperkalcemija, hiperlipidemija)
3. Autoimuni/infektivni (Kronova bolest, virusna infekcija, hepatitis B, Coxsackie)
4. Idiopatski (juvenilna/adultna forma)
5. Tropski
6. Opstruktivni (pancreas divisum, postakutna/posttraumatska duktalna stenoza, holedohocela, periampularni divertikulum duodenuma
Pankreasna fibroza
1. Cistična fibroza
2. Insulin-zavisni dijabetes melitus
3. Hemohromatoza
Rani simptomi
Tegobe koje bolesnik osjeća su veoma povezane sa stadijumom bolesti i one variraju od jakih bolova, koji mogu da liče na neko akutno stanje u trbuhu, pa sve do laganog, ali konstantnog gubitka tjelesne težine. Najčešće su prvi znaci bolesti, zbog kojih se ovi bolesnici javljaju lekaru, bol u gornjem djelu trbuha koji se oseća kao stezanje kaiša i koji se širi u leđa, gubitak tjelesne težine i pojava izuzetno masnih stolica.
Polovina bolesnika sa hroničnim pankreatitisom pate od stalno prisutnog bola, koji im značajno remeti kvalitet života. Kod ostalih se bolest karakteriše povremenim bolnim epizodama praćenim potpuno bezbolnim intervalima, a postoji i mala grupa oboljelih koji nikada nisu osetili jak bol.
Sama propagacija bola može biti veoma široka tako da on može da bude prisutan samo u gornjem središnjem delu trbuha, samo sa lijeve ili samo sa desne strane, ili da se isključivo širi u leđa. Kod 95% bolesnika sa hroničnim pankreatitisom bol je osnovni simptom. Kod nekih do smirivanja bolova dolazi kada zauzmu položaj sa skupljenim koljenima privučenim uz grudi.
Gubitak u tjelesnoj težini najčešće prati ovu bolest i to zbog svjesnog odbijanja unošenja hrane koja pogoršava bolove. Pojava šećerne bolesti različitog stepena težine je prisutna kod dvije trećine oboljelih od hroničnog pakreatitisa. Nerijetko su ovi bolesici skloni depresiji i nervozi zbog stresa izazvanog samom bolešću i konstantnih iritirajućih bolova. Kod određenog broja bolesnika dolazi do promjene stolice, koja često postaje prolivasta, masna i sa primjesama nesvarene unijete hrane.
Kasni simptomi
U kasnijim fazama bolesti kod ovih pacijenata može doći do pojave žutice, otežanog unošenja hrane i upornog povraćanja, bola koji se ne može prekinuti ljekovima i nastanka pseudociste pankreasa.
Dijagnoza
Dijagnoza hroničnog pankreatitisa se postavlja na osnovu veoma pažljivo uzetih podataka od bolesnika (bol, gubitak tjelesne težine, prisustvo masnih stolica), laboratorijskih analiza krvi (često nema značajnih odstupanja), ultrazvučnog pregleda trbuha i analize stolice. Kada se na osnovu svih ovih pregleda posumnja da se radi o hroničnom pankreatitisu potrebno je uraditi i pregled trbuha skenerom.
Pregledom krvi kod ovih bolesnika se mogu ustanoviti samo lako povišene vrijednosti enzima pankreasa (amilaze i lipaze), mada su one često u granicama normalnih vrijednosti. Ultrazvučnim pregledom se, u zavisnosti od stadijuma bolesti, mogu vidjeti različite promjene na samom pankreasu i okolnim organima. Najčešće je prisutno uvećanje glave pankreasa, ali bez izdvajanja jasno ograničenih promjena ili prisustvo kalsifikata koji predstavljaju najznačajni radiološki znak hroničnog zapaljenja pankreasa. Ponekad se može detektovati i proširen glavni pankreasni kanal i prisustvo sitnih kamenčića u njemu.
U kasnim fazama bolesti konstatuje se i proširen glavni žučni put, što je posljedica mehaničkog pritiska u njegovom dijelu koji prolazi kroz glavu pankreasa. Često je za potvrdu dijagnoze hroničnog pankreatitisa potrebno uraditi i skenerski pregled. Ova metoda omogućava mnogo preciznije sagledavanje stanja pankreasa i okolnih struktura. Magnetna rezonanca sa snimanjem žučnih puteva i pankreasnih kanala je dodatno dijagnostičko sredstvo koje služi za postavljaje dijagnoze, određivanje stadijuma bolesti i isključivanje drugog uzroka bolesnikovih tegoba.
U nekim slučajevima je potrebno sprovesti endoskopsku procedure (endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju- ERCP) Za razliku od prethodnih ova procedura može biti malo neprijatna za pacijenta. Ljekar koristi fleksibilnu cijev sa kamerom na vrhu pomoću koje pravi snimak unutrašnjih zidova želuca i tankog crijeva. Podaci koji se pribavljaju ovim putem su često odlučujući za postavljanje dijagnoze.
Pored navedenih metoda postoji čitav set biohemijskih markera koji su ograničene dijagnostičke vrijednosti, s obzirom da se javljaju u različitima fazama bolesti.
U kasnijoj fazi bolesti, testovi egzokrine funkcije gušterače postaju patološki. Sakupljanje stolice kroz 72 časa u svrhu utvrđivanja masti, dijagnostička je pretraga za utvrđivanje steatoreje, ali ne utvrđuje uzrok bolesti.
Kod sekretinskog testa (pokazatelj egzokrine funkcije) sakuplja se sekret gušterače pomoću duodenalne sonde za analizu, ali se ova pretraga primjenjuje u svega nekoliko centara. Vrijednosti serumskog tripsinogena i fekalnog himotripsina mogu biti snižene. Kod bentiromidskog i pankreolauril testa, ispitivane supstance se primjenjuju oralno te se u urinu analiziraju njihovi metaboliti koji su nastali djelovanjem enzima gušterače. Svi ovi egzokrini testovi manje su osjetljivi od ERCP–a ili endoskopskog ultrazvuka u ranoj fazi bolesti.
Terapija
Relaps bolesti zahtijeva sličan terapijski postupak kao i kod akutne upale gušterače te uključuje gladovanje, intravensku nadoknadu tečnosti i analgetike. Kad bolesnik ponovo počne uzimati hranu treba mu strogo zabraniti uzimanje alkohola kao i propisati prehranu siromašnu mastima (<25 g/dnevno) radi smanjenja sekrecije enzima gušterače.
Blokatori H2 receptora ili inhibitori protonske pumpe moguće smanjuju oslobađanje sekretina stimulisano kiselinom, pa se zato smanjuje volumen sekreta gušterače. Ipak često, ove mjere nisu dovoljne za suzbijanje bola, koja često zahtijeva povećanje doze opioida što može dovesti do zavisnosti. Liječenje hroničnog bola prouzrrokovanog hroničnom upalom gušterače često nije zadovoljavajuće, I koristi se više grupa analgetika.
Nadoknadna terapija enzimima gušterače može ublažiti hroničnu bol inhibicijom oslobađanja kolecistokinina što dovodi do smanjenog lučenja enzima gušterače. Ovo je izgleda učinkovitije u blažim oblicima idiopatske upale gušterače nego kod alkoholnog oblika bolesti. Enzimi se takođe koriste u liječenju steatoreje. Raspoloživi su različiti pripravci, a treba ih davati u dozama od najmanje 30.000 j. lipaze. Treba uzimati neobložene pripravke i to zajedno s obrokom. Savjetuje se davati i blokator H2–receptora ili inhibitor protonske pumpe radi smanjenja kiselinom inducirane razgradnje ovih enzima. Zadovoljavajući klinički odgovor uključuje dobijanje na tjelesnoj težini, smanjenje broja stolica, nestanak uljnih kapljica u stolici, kao i poboljšanje opšteg stanja bolesnika. Klinički odgovor može se dokazati nalazom manje količine masti u stolici nakon uvođenja enzimatske terapije.
Ukoliko je steatoreja teškog oblika ili je tvrdokorna na terapiju, može se pokušati davanjem triglicerida srednjih lanaca kao izvora masti (apsorbiraju se neovisno o enzimima gušterače), uz razmjernu redukciju drugih prehrambenih masti. Potrebna je nadoknada vitamina topivih u mastima (A, D, K), uključujući vitamin E, koji vjerovatno ublažava upalu.
Bolesnici imaju povećani rizik za nastanak karcinoma gušterače. Pogoršanje simptoma, s razvojem strikture glavnog voda gušterače, zahtijeva hitnu obradu radi isključivanja maligniteta. Ovo može uključivati citološki pregled brisa striktura ili određivanje tumorskih markera.
Pored farmakoloških i hirurških metoda liječenja neobično je važan higijensko dijetetski režim i promjena životnog stila pacijenta. Savjetuje se apsolutna zabrana unosa alkohola kao prva mjera. Nakon čega slijedi prestanak pušenja za koje je dokazano da predstavlja nezavistan faktor rizika za oštećenje funckije pankreasa.
Namirnice koje treba izbjegavati ili u potpunosti prekinuti unos su: crvena mesa, organska mesa, pržena hrana, pomfrit i čips od krompira, majonez, margarin i puter, punomasni mliječni proizvodi, peciva i deserti sa aditivnim šećerima, pića sa dodatim šećerima.
Savjeti za pravilnu ishranu se odnose na broj obroka, gdje se savjetuje uzimanje između šest i osam manjih obroka tokom cijelog dana, ne uzimati hranu tri sata pred spavanje. Ovakav način unošenja hrane će biti pogodniji za varenje nego da jedete dva ili tri velika obroka.
U jelovniku rigorozno razgraničiti unos masnoća, prije svega zasićenih. Izostaviti teško varljive namirnice i namirnice koje izazivaju nadimanje. Izostaviti u potpunosti iz pripreme jela process prženja i pohovanja. Sve namirnice koje sadrže konzervanse, suhomesnate proizvode, mesne prerađevine i oštre začine (ren, paprika, sirće, biber) potrebno je izostaviti. Povećan unos vitamin A, C, E i D, naročito vitamina B kompleksa. Mogu se koristiti i mliječni proizvodi u vidu obranog mlijeka, mladih posnih sireva, kiselo mlijeko i jogurt.
Koristiti bjelance od jaja, žumance izostaviti ili ograničiti korišćenje na dva žumanca u svim jelima za sedam dana. Od mesa mogu se koristiti teleće, juneće, posne ribe, piletina i ćuretina bez kožice, kuvano ili pečeno bez masnoća. Unos povrća se ne ograničava, osim vrsta koje izazivaju nadimanje. Voće kao se može unositi kao sirovo, u vidu sokova ili voćnih salata. Od tjesta koristiti tost, dvopek, tjestenine poput špageta ili makarona (kisela tijesta nijesu dozvoljena).
Hirurško liječenje hroničnog pankreatitisa
Nekada je potrebno hirurško liječenje radi suzbijanja bolnog sindroma u hroničnom zapaljenju pankreasa, najčešće rješavanjem komplikacija dugotrajne bolesti. Pseudociste gušterače, koje mogu uzrokovati hroničnu bol, moguće je dekompresovati unutar bliskih struktura (npr. želudac) ili unutar afunkcijske vijuge jejunuma (RouxenY cistojejunostoma). Ukoliko je glavni vod gušterače proširen najmanje od 5 do 8 mm, lateralna pankreatikojejunostomija (postupak po Puestowu) oslobađa bolesnika od bolova u otprilike od 70 do 80 odsto slučajeva. Ukoliko glavni vod gušterače nije dilatiran, parcijalna resekcija ima sličan učinak; indikuju se ili distalna pankreatektomija (u slučaju opsežnog oblika bolesti repa gušterače) ili Whippleova operacija (u slučaju opsežne bolesti glave gušterače).
Hirurško liječenje dolazi u obzir samo u bolesnika koji su prestali uzimati alkohol te u kojih je moguće adekvatno liječenje šećerne bolesti s obzirom na mogućnost pogoršanja dijabetesa nakon resekcije gušterače.
U nekim slučajevima pseudociste se mogu drenirati endoskopski što može ublažiti bolove. Denervacija celijačnog pleksusa alkoholom i bupivakainom pod kontrolom endoskopskog ultrazvuka može suzbiti bolove. U slučaju značajne strukture papile ili distalnog pankreatičnog kanala indikovan je ERCP sa sfinkterektomijom, postavljanjem stenta ili dilatacijom.
Peroralni hipoglikemici rijetko su djelotvorni u liječenju šećerne bolesti prouzrokovane hroničnom upalom gušterače.
Inzulin treba davati oprezno s obzirom na činjenicu da je istovremeno i sekrecija glukagona iz α stanica manja, pazato je moguća dugotrajnija hipoglikemija zbog neodgovarajuće kontraregulacije.
(Autor je specijalista interne medicine u Kliničkom centru Crne Gore)
Bonus video:
