MEHANIČKA VENTILACIJA

Respirator - most između života i smrti?

Mehanička ventilacija može da spasi život pacijentima u kritičnom stanju, ali ta procedura nije benigna i ljekari sve više oklijevaju da je primijene
5776 pregleda 6 komentar(a)
Povezanost između intubacije i stope smrtnosti mora se dodatno ispitati, Foto: AP
Povezanost između intubacije i stope smrtnosti mora se dodatno ispitati, Foto: AP

Kada je utvrđeno da boluje od kovida-19, Andre Bergman je tačno znao gdje želi da se liječi - na klinici za plućne bolesti bolnice Betanien u Morsu, blizu njegove kuće na sjeverozapadu Njemačke.

Ta klinika je poznata po tome da pacijente sa disajnim problemima nevoljno stavlja na mehaničke ventilatore, što podrazumijeva intubaciju, odnosno stavljanje cijevi niz grlo.

Ovaj 48-godišnji ljekar, otac dvoje djece i strastveni triatlonac, bio je zabrinut da bi invazivni respirator mogao biti škodljiv. Ubrzo nakon što je primljen na kliniku, imao je velikih teškoća sa disanjem čak i sa maskom za kiseonik. Bio je tako bolestan da mu se činilo da će neizbježno završiti na respiratoru.

Međutim, ljekari ga uopšte nisu priključivali na mašinu koja bi disala umjesto njega. Samo nedjelju dana kasnije, zdravlje mu se poboljšalo dovoljno da je mogao da ide kući.

Bergmanov slučaj pokazuje zaokret u praksi na prvoj liniji odbrane od kovida-19 jer su ljekari počeli da preispituju odluku o tome kada i kako će koristiti mehanički ventilator za najteže bolesnike, a u nekim slučajevima da li će ga uopšte koristiti, piše agencija Rojters. Dok su ljekari na početku epidemije punili odjeljenja intenzivne njege intubiranim pacijentima, sada mnogi istražuju druge opcije.

Koronavirus
Oporavak može biti dugotrajan, uz rizik od trajnog oštećenja pluća -(Foto: AP)

Uređaji koji pomažu pacijentima da dišu postali su važno oružje medicinskih radnika u borbi protiv kovida-19, virusa koji je usmrtio više od 200 hiljada ljudi. U nedjeljama nakon izbijanja epidemije širom svijeta u februaru, mnoge države su požurile da proizvedu ili kupe respiratore jer je većina bolnica bila u velikom deficitu.

Njemačka ih je naručila 10.000. Inženjeri od Britanije do Urugvaja prave verzije zasnovane na automobilima, usisivačima ili čak motorima brisača vjetrobranskog stakla. Administracija američkog predsjednika Donalda Trampa je potrošila 2,9 milijardi dolara za skoro 190.000 respiratora. Vlada SAD je napravila ugovore sa proizvođačima automobila kao što su Dženeral motors i Ford, kao i sa proizvođačima medicinskih uređaja i kompletna isporuka se očekuje do kraja godine. Tramp je ove nedjelje proglasio da su SAD sada “kralj ventilatora”.

Međutim, kako ljekari sve bolje razumiju šta kovid-19 čini tijelu, mnogi kažu da su postali obazriviji prema toj vrsti opreme.

Rojters je razgovarao sa 30 ljekara i zdravstvenih stručnjaka iz Kine, Italije, Španije, Njemačke i Sjedinjenih Država, koji su liječili oboljele od kovida-19. Gotovo svi su se složili da su respiratori od vitalnog značaja i da su pomogli u spasavanju života. U isto vrijeme, mnogi su naglasili rizik od upotrebe najinvazivnijih, mehaničkih respiratora, i to ako se koriste prerano, prečesto i ako njima rukuju osobe koje bez odgovarajuće obuke u prenatrpanim bolnicama.

Rojters piše da je procedura napredovala tokom pandemije jer ljekari bolje poznaju bolest i vrste ljekova koje se koriste. Promjena pristupa u upotrebi respiratora mogla bi imati dalekosežne implikacije dok države i kompanije ubrzavaju proizvodnju uređaja za vještačko disanje.

”Bolji rezultati”

Mnogi oblici ventilacije koriste maske pomoću kojih kiseonik ulazi u pluća. Glavna briga ljekara je u vezi sa mehaničkom ventilacijom, koja podrazumijeva stavljanje cijevi u disajne kanale pacijenta kako bi se upumpao vazduh, što je proces poznat kao intubacija. Pacijenti su pod jakim sedativima kako bi njihovi respiratorni mišići potpuno prepustili mašini funkciju disanja.

Pacijenti sa nedostatkom kiseonika, ili hipoksijom, uglavnom su bili intubirani i stavljeni na respirator na dvije do tri nedjelje, i njihove šanse za preživljavanje bile su 50:50 u najboljem slučaju, prema riječima ljekara koje je intervjuisao Rojters, a to pokazuju i rezultati nedavnog medicinskog istraživanja. Rojters navodi da je ova slika djelimična i da se mijenja, ali da ukazuje na to da su oboljeli od kovida-19 koji su bili intubirani, barem u ranoj fazi pandemije, imali veću stopu smrtnosti od pacijenata na respiratorima koji su bolovali od bakterijske upale pluća ili su imali kolaps pluća.

Koronavirus
Sastavljanje jeftinih respiratora od djelova “tojote” u Kabulu(Foto: AP)

To, pak, nije dokaz da respiratori ubrzavaju smrt i povezanost između intubacije i stope smrtnosti mora se dodatno ispitati, kažu ljekari.

U Kini, 86 odsto oboljelih od kovida-19 nije preživjelo invazivnu ventilaciju na intenzivnoj njezi u Vuhanu, gradu gdje je počela pandemija, prema studiji koja je u januaru objavljena u časopisu “Lanset”. Uobičajeno je, navodi taj list, da pacijenti sa teškim disajnim problemima imaju 50 odsto šanse da prežive. Nedavna britanska studija je otkrila da su dvije trećine pacijenata sa novim virusom, koji su stavljeni na respirator, ipak umrli, a prema njujorškoj studiji, umrlo je 88 odsto od 320 oboljelih od kovida-19, koji su bili na mehaničkoj ventilaciji.

Ljekari iz bolnice u Abu Dabiju izjavili su za Rojters da nije umro nijedan od osam pacijenata stavljenih na respirator. A ljekar sa odjeljenja za intenzivnu njegu Univerzitetske bolnice Emori u Atlanti je rekao da je imao “dobru” nedjelju kada je skoro polovina oboljelih od kovida-19 uspješno skinuta sa respiratora, kada je očekivao da umre više njih.

U Rojtersovom izvještaju se navodi da iskustva mogu znatno varirati. Prosječno vrijeme koje pacijent sa kovidom-19 provede na respiratoru u bolnicama u San Dijegu u Kaliforniji bilo je nešto duže od nedjelju dana, u medicinskom centru Hadasa Ein Kereme u Jerusalimu dvije nedjelje, a u medicinskom centru u Kuala Lumpuru tri nedjelje.

U Njemačkoj, dok se pacijent Bergman mučio da dođe do vazduha, sve je više gubio nadu.

“U jednom trenutku, više mi nije bilo stalo. Bio sam toliko iscrpljen da sam pitao ljekare hoću li mi uopšte biti bolje. Govorio sam, da nemam porodicu, bilo bi mi lakše da kažem da me samo puste na miru, izjavio je za Rojters.

Umjesto da ga stave na mehanički respirator, ljekari na klinici u Morsu su mu dali morfijum i držali mu masku za kiseonik. U međuvremenu je njegov nalaz na koronavirus bio negativan, ali se još nije u potpunosti oporavio. Šef klinike Tomas Vošar, njemački pulmolog, snažno se protivi ranoj intubaciji pacijenata oboljelih od koronavirusa. Mnogi ljekari, uključujući Vošara, brinu zbog rizika da bi respiratori mogli oštetiti pluća pacijenata.

Ljekari koje je intervjuisao Rojters slažu se da mehanički respiratori spasavaju živote, posebno u slučajevima kada se zdravlje pacijenata naglo pogorša. To se dešava nekima kada je njihov imuni sistem pretjerano reaguje i zapadne u “citokinsku oluju” -zapaljenje koje može izazvatu opasno visok krvni pritisak, oštećenje pluća i eventualno otkazivanje organa.

Kada je počeo porast slučajeva koronavirusa u Luizijani, ljekari u najvećem bolničkom sistemu te države, Ošner helt, primili su veliki broj ljudi sa simptomima akutnog respiratornog distre sindroma - ARDS. Pacijenti sa ARDS-om imaju upalu pluća i otežano disanje.

“U početku smo prilično brzo intubirali te pacijente, ali smo vremenom naučili da pokušamo da ti ne činimo”, rekao je Robert Hart. Njegova bolnica je umjesto toga pokušala sa drugim oblicima ventilacije koristeći maske ili tanke cijevi za nos, kao što je i dr Vošar uradio sa svojim pacijentom. “Izgleda da dobijamo bolje rezultate”, rekao je Hart.

Promijenjena pluća

Drugi ljekari imaju slično iskustvo.

U Vuhanu, ljekari u bolnici Tongđi na Univerzitetu za nauku i tehnologiju Huažong, rekli su da su se u početku brzo okrenuli intubaciji. Li Šušeng, načelnik odjeljenja intenzivne njege, kaže da se stanje nekih pacijenata nije poboljšalo nakon stavljanja na respirator.

“Bolest je promijenila pluća kako nismo mogli ni zamisliti”, objasnio je. Njegov kolega Su Šunjun, pulmolog, rekao je da se bolnica prilagodila tako što je smanjila primjenu intubacije.

Lućano Gatinoni, gostujući profesor na Univerzitetu Getingen u Njemačkoj, i čuveni ekspert za respiratore, među prvima je postavio pitanje o tome kako bi ih trebalo koristiti u liječenju kovida-19.

“Shvatio sam čim sam vidio prvi nalaz skenera... da je ovo drugačije od svega što smo vidjeli i uradili u posljednjih 40 godina”, izjavio je za Rojters.

U dokumentu koje je objavilo Američko torakalno društvo 30. marta, Gatinoni i ostali italijanski ljekari su napisali da kovid-19 ne izaziva “tipične” respiratorne probleme. Pluća pacijenta rade bolje nego što bi se očekivalo za ARDS - elastičnija su, napisali su. Stoga bi mehaničku ventilaciju trebalo primjenjivati “sa nižim pritiskom od onog na koji smo navikli”, kaže Gatinoni.

Stavljanje nekih oboljelih od kovida-19 na respirator kao da su standardni pacijenti sa ARDS-om, nije prikladno, rekao je za Rojters i objasnio da je to kao da “’ferarijem’ uđete u susjednu prodavnicu, pritisnete gas i razbijete staklo”.

Jedan od prvih modela čeličnih pluća
Jedan od prvih modela čeličnih pluća(Foto: Wikipedia.org)

Primjer Italijana slijedio je Kameron Kajl Sidel, njujorški ljekar koji se na Jutjub postavio snimak u kojem kaže da stavljanjem pacijenata na respiratore, bolnice u Americi liječe “pogrešnu bolest”. On je izrazio bojazan da će ventilacija nanijeti “ogromnu štetu velikom broju ljudi za veoma kratko vrijeme”.

Kada je sredinom marta buknula epidemija u Španiji, mnogi pacijenti su odmah stavljeni na respiratore jer su rendgenski snimci pluća i rezultati drugih testova plašili ljekare, ispričala je Delija Tores iz Univerzitetske bolnice u Alikanteu. Sada su više usredsređeni na disanje i opšte stanje pacijenta nego na rendgenske snimke i druge pretrage. I manje intubiraju. “Ako pacijentu bude bolje bez toga, onda nema potrebe”, rekla je.

I Njemac Vošar je bio zabrinut zbog mogućnosti da upotreba mehaničkog respiratora ošteti pluća. To znači da pacijenti duže ostaju na intenzivnoj njezi, zauzimaju prijeko potrebne krevete i stvara se začarani krug u kojem je potrebno sve više respiratora.

Od 36 pacijenata sa teškim simptomima kovida-19 na njegovom odjeljenju do sredine aprila, Vošar je intubirao samo jednoga - muškarca sa teškim neouromišićnim poremećajem. Bio je to njegov jedini pacijent koji je preminuo, dok se 31 pacijent oporavio.

Čelična pluća

Neki ljekari su upozorili da se do zaključka o štetnom uticaju ventilacije možda došlo i zbog velikog broja pacijenata u aktuelnoj pandemiji.

Osoblje koje radi na odjeljenjima intenzivne njege zna da je stopa smrtnosti pacijenata sa ARDS-om koji su intubirani oko 40 odsto, kaže Tijeri Fumo, šef intenzivne njege u Nionu u Švajcarskoj. To je visoka stopa, ali bi bila prihvatljiva u normalnim okolnostima, kada na tom odjeljenju ne preživi jedan od tri ili četiri pacijenta.

“Kada imate 20 ili više pacijenata, to postaje veoma evidentno. Zato imate osjećaj da stavljanje na respirator ubija pacijente”, kaže on i ističe da to nije slučaj. “Ne, ne ubija ih ventilacija, nego oboljenje pluća”.

Mario Rićo, glavni anesteziolog u bolnici Oljo Po blizu Kremone u Lombardiji, najteže pogođenoj regiji Italije, kaže da su ti uređaji jedini način da se spasu oboljeli od kovida-19 u kritičnom stanju. “Činjenica da pacijenti koji se stave na respirator u nekim slučajevima umru, ne podriva taj stav”.

“Čelična pluća”, kako su ih zvali kada su počeli da se koriste 1920-ih i 1930-ih godina, koriste pritisak za uduvavanje vazduha u pluća. Mogu da se koriste i za izdisaj, i praktično preuzimaju čitav proces disanja pacijenata kada im pluća otkazuju. Cilj je da se organizmu da dovoljno vremena da se izbori sa infekcijom da bi mogao samostalno da diše i oporavi se.

Nekim pacijentima su potrebni jer ostaju bez snage da dišu, kaže Joram Veis, direktor Medicinskog centra Hadasah Ein Kerem iz Jerusalima.

„Veoma je važno da im omogućite ventilaciju prije nego što dožive kolaps“.

U njegovoj bolnici, na respirator je do 13. aprila stavljeno 24 od 223 oboljelih od kovida-19. Od njih je umrlo četvoro, a troje je skinuto sa respiratora.

Uobičajene komplikacije

Jednostavniji oblici ventilacije - na primjer maske za lice - lakši su za primjenu. Međutim, maske sa kiseonikom mogu ispuštati sitne kapljice poznate kao aerosoli koje mogu širiti infekciju. Neki ljekari izbjegavaju maske, bar u početku, zbog tog rizika.

Iako mehanički ventilatori ne proizvode aerosole, oni nose druge rizike. Oporavak može biti dugotrajan, uz rizik od trajnog oštećenja pluća.

Jedna od uobičajenih komplikacija mehaničke ventilacije obuhvata širenje plućnih kapilara usljed povećanja pritiska u njima. Stavljanje cijevi u disajne puteve stvara rizik od zapaljenja i infekcije. Pored toga, sedativi i analgetici mogu izazvati srčane probleme i nizak pritisak, posebno kod starijih i pacijenata sa drugim zdravstvenim problemima.

Sada, pošto je epidemija kovida-19 dostigla vrhunac u mnogim državama, ljekari imaju vremena da istražuju druge načine borbe protiv te bolesti, navodi Rojters.

Tomas Vošar kaže da neki ljekari pristupaju problemu sa kovidom-19 kao i drugim oblicima upale pluća. Kod zdravog pacijenta, normalna zasićenost krvi kiseonikom iznosi oko 96%. Kada ljekari pregledaju pacijenta i primijete manji nivo, što ukazuje na hipoksiju, skloni su da reaguju brzopleto i odmah stave pacijenta na respirator, kaže on.

“Mi pulmolozi se sve vrijeme srijećemo sa tim”, priča Vošar za Rojters. „Vidimo da je nivo 80% i dalje ne činimo ništa i puštamo ih da spontano dišu. Pacijent se ne osjeća sjajno, ali može da jede i pije i sjedi na krevetu”.

On i drugi ljekari vjeruju da neke druge pretrage mogu pomoći prije intubacije. Vošar se vodi drugim parametrima kod pacijenata, uključujući otkucaje srca i brzinu disanja. Jedan od indikatora za njegov tim je i snimak pluća.

Kvalitet, vještine

Dok se vlade u Sjedinjenim Državama i drugdje trude da povećaju proizvodnju respiratora, neki ljekari brinu da uređaji sastavljeni na brzinu možda nisu kvalitetni.

Ljekari u Španiji su pisali lokalnim vlastima žaleći se da su respiratori koje je kupila dizajnirani za upotrebu u vozilima hitne pomoći, a ne na odjeljenjima intenzivne nege, a neki su lošeg kvaliteta. U Velikoj Britaniji, vlada je poništila narudžbu hiljada komada jednog jednostavnog modela, jer su potrebni sofisticiraniji uređaji.

Mnogi ljekari kažu da je još važnije da će za rukovanje dodatnim uređajima biti potrebne iskusne osobe koje su prošle kvalitetnu obuku.

“Ne radi se samo o tome da nema ventilatora, već nam nedostaje i stručnost”, kaže Dejvid Hil, pulmolog u bolnici Voterberi u Konektikatu.

Dugotrajno upravljanje procesom ventilacije je složeno, ali Hil kaže da neke američke bolnice na brzinu obučavaju ljekare, “što je recept za loš ishod”.