Crnoj Gori hitno je potreban registar neželjenih ishoda u zdravstvu, po uzoru na razvijene sisteme, kakav je “never event” u Velikoj Britaniji, čiji je cilj učenje iz greške i prevencija ponavljanja istih propusta.
To je za “Vijesti” ocijenila predsjednica Sindikata doktora medicine, ljekarka Milena Popović Samardžić.
Ministarstvo zdravlja, kojim rukovodi Vojislav Šimun, ne odgovara na pitanja šta je eksterna komisija tog resora utvrdila zbog slučajeva smrti novorođenčeta u nikišićkoj bolnici koja se dogodila usljed gušenja mlijekom, ali i dječaka iz Bara i tridesetsedmogodišnjaka iz Berana koji su preminuli od sepse nakon što su bezuspješno tražili ljekarsku pomoć zbog tegoba. Povodom tih slučajeva, Više državno tužilaštvo u Podgorici i Bijelom Polju fomiralo je predmete koji su u fazi izviđaja i u toku su sudsko-medicinska vještačenja.
“Vijesti” su ministarstvo pitale i koliko zdravstvenih radnika je suspendovano zbog ta tri smrtna ishoda, a koliko je njih dobilo otkaz, kao i koji načelnici/direktori u ustanovama su smijenjeni zbog sistemske odgovornosti. Iz Ministarstva zdravlja nijesu odgovorili ni šta su preduzeli kako bi ubuduće prevenirali takve događaje.
Popović Samardžić pojašnjava da ono što od Ministarstva svi očekuju je garancija da je sistem naučio lekciju i smanjio rizik da se isto ponovi.
Rezultati nezavisne istrage uporno izostaju
I javnost i struka traže smislene rezultate nezavisne istrage koji uporno izostaju. Ono što svi očekuju od Ministarstva zdravlja je dokaz da je sistem naučio lekciju i smanjio rizik da se isto ponovi, ocijenila je Popović Samardžić.
Ona smatra da je iz onoga što je javno saopštavano do sada, dominantan sljedeći obrazac: saopštenje, komisije i uhodane fraze, bez jasne metodologije procjene i bez vidljivih sistemskih promjena.
“Crnoj Gori je hitno potreban registar neželjenih ishoda po uzoru na razvijene zdravstvene sisteme. U Velikoj Britaniji to se zove ‘never event’, čiji cilj je da prevenira ponavljanje greške, unaprijedi znanje u dijelu gdje je prethodno postojao deficit. Ti sistemi iz svojih grešaka uče, dok se kod nas greške ponavljaju jer sistem ne uči i ne ispravlja se. Naš sistem žrtvuje ljude i to one koji su najslabije karike u sistemu i bez političke podrške”, istakla je Popović Samardžić.
Ona je naglasila da su u ozbiljnim sistemima, slučajevi poput ovih koji su se desili u Crnoj Gori krajem prošle godine, povod za formiranje nezavisne, stručne komisije, ne komisije “iz istog komandnog lanca”, sa unaprijed definisanom metodologijom i izvještajem koji mora biti konkretan.
Taj izvještaj, tvrdi, mora da sadrži koje su tačno bile tačke propusta (trijaža, procjena rizika, monitoring, komunikacija, transport), koji su sistemski faktori doprinijeli (broj osoblja, opterećenje, organizacija dežurstva, dostupnost pedijatrije/anestezije, oprema, laboratorija, protokoli) i najvažnije - koje promjene se uvode (protokoli, ček-liste, skor “rano upozorenje”, obavezna eskalacija, nadzor, obuka), uz indikatore i rokove iz kojih bi se vidio pad u broju komplikacija.
Odgovornost samo u saopštenjima
U nikšićkoj bolnici krajem oktobra preminulo je novorođenče staro nekoliko dana, a prema preliminarnom nalazu obdukcije, smrt je nastupila usljed gušenja mlijekom. Više državno tužilaštvo u Podgorici pokrenulo je izviđaj i naložilo sudsko-medicinsko vještačenje, a javnosti nijesu poznati nalazi interne, bolničke, i eksterne komisije Ministarstva zdravlja u ovom slučaju. Otkaz su, u međuvremenu, dobile dvije medicinske sestre.
Prema rješenjima o udaljenju sa posla, u koje su “Vijesti” imale uvid, smrt novorođenčeta nastupila je u smjeni dvije medicinske sestre koje su bile u obavezi da prate novorođenče, dok se iz dostavljenih izjava svih aktera događaja (zbog kontradiktornosti izjava) ne može tačno utvrditi koliko vremena je beba bila bez nadzora.
Devetogodišnji dječak iz Bara preminuo je u tom gradu sredinom novembra, a kao uzrok smrti utvrđeno je bakterijsko trovanje krvi - sepsa, kao posljedica komplikacije ovčijih boginja.
Dječak je preminuo nakon što je porodica posjetila više ljekara u različitim javnim i privatnim zdravstvenim ustanovama - u dvijema privatnim u Ulcinju i Sutomoru, kao i u Kliničkom centru Crne Gore i barskoj Opštoj bolnici. Podgoričko Više državno tužilaštvo zbog smrti dječaka takođe je formiralo predmet koji je u fazi izviđaja.
“Vijesti” su krajem decembra objavile da Više državno tužilaštvo u Bijelom Polju istražuje smrt pacijenta (36) liječenog u Kliničko-bolničkom centru Berane, a koji je u novembru preminuo od posljedica sepse - nakon što je u toj ustanovi prilikom pregleda došlo do pucanja debelog crijeva.
Porodica preminulog N. D. u dopisu “Vijestima” tvrdi da su očigledni i alarmantni simptomi, kao i urađeni snimci zanemareni, što je dovelo do smrtnog ishoda.
Povodom sva tri slučaja, Ministarstvo zdravlja se oglasilo saopštenjima, u kojima tvrde da će po okončanju rada eksterne komisije i dobijanju nalaza nadležnih organa, blagovremeno informisati javnost o utvrđenim činjenicama i eventualno preduzetim mjerama.
Bonus video:
